院内感染の定義

院内感染とは医療施設で患者が原疾患とは別の新たな病原微生物に罹患した感染症をさす。患者のみならず、医療従事者が医療施設で感染した場合も含む。また、退院後あるいは病院外で発症した場合であっても、医療施設での病原微生物接触に起因した場合も院内感染に含まれる。

院内感染防止に関する基本的な考え方

職員は院内感染の防止に留意し、感染症が発生した際には、拡大防止のため速やかな原因の特定と制圧、終息を図らなければならない。全ての職員が院内感染防止対策を十分に理解し、病院の理念に則った医療を提供できることを目的として、本指針を作成する。

院内感染対策のための組織

院内感染はさまざまな要因が複雑に関連して発症する。安全で安心できる医療を提供するため、耐性菌抑制を含めた感染に関わる全ての職員を支援する部門として感染対策室を設置する。また、感染対策室が組織横断的に活動できるよう支援し、感染対策室からの審議事項の決定機関として院内感染対策委員会を設置する。

（１）感染対策室

感染の発生状況や抗菌薬使用状況の把握、院内環境の調整および感染症発生時の対策等、院内における感染に関わる全ての事項について検討する。さらに、地域における感染防止推進するため地域の医療機関・高齢者福祉施設等と連携し、カンファレンス、相互ラウンド、研修会を開催する。

• ＩＣＴ（インフェクションコントロールチーム）
  感染対策の実働組織として、病原微生物の発生を迅速に把握し、院内感染の予防・特定・制圧はもとより、院内巡視の実施や院内で統一した感染予防対策の周知や啓発等を実施する。
• ＡＳＴ（抗菌薬適正使用支援チーム）
  感染症治療の早期モニタリングとフィードバック、微生物検査および臨床検査の利用の適正化、抗菌薬適正使用に係る評価、抗菌薬適正使用の教育・啓発等を行うことにより抗菌薬の適正な使用を推進する。
• ＩＣＴリンクナース
  ICTの下部組織として各部署の看護師（リンクナース）から構成され、院内感染サーベイランスの実施に伴う調査や院内感染対策委員会等で決定された事項について周知徹底し、現場での指導と教育にあたる。また、日常業務の中から、より安全かつ効率的な感染予防対策の提案や検討を行なう。

（２）院内感染対策委員会

• 感染対策室が組織横断的に活動できるよう支援する
• 感染対策室からの審議事項を決定する
• 各部門からの検討依頼事項を審議決定する

院内感染対策のための職員研修

• 職員研修として､全職員を対象に教育講演を年２回開催する。
• ICT/ASTは全ての職員が参加できるよう開催方法を検討する。
• 各部署の責任者は職員が研修に参加できるよう勤務の調整等をおこなう。
• 研修の開催結果は記録し保存する。

感染症の発生状況の報告

耐性菌や市中で獲得した病原微生物による院内感染を防止するため、病原微生物の検出状況や市中感染の流行状況を把握し院内に周知する、院内感染を確認した場合には病院運営委員会等を通じて全職員に速やかに周知する。

院内感染発生時の対応

• 院内感染発生時は、発生した部署の職員が直ちにICTに連絡する。ICTはその状況と患者への対応等を病院長ならびに院内感染対策委員会に報告する。
• 発生部署の職員およびICTは、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し実行する。
• 院内感染に対する改善策の実施状況と結果は、院内感染対策委員会を通じて速やかに全職員に周知する。

患者等の本指針の閲覧および感染防止のための協力の依頼

• 本指針は、院内の掲示、病院のホームページを通じて患者または家族が閲覧できる。
• 患者に対しては、疾病についての説明とともに、感染防止の意義および基本的手技（手指衛生、サージカルマスクの使用等）についても説明し、理解を得た上で協力を求める。

その他

• 全職員は自らが院内感染源とならないためにも、日常の健康管理に努めるとともに、定期健康診断を年１回以上受診する。
• 院内感染防止のため、職員は各職場に共通の感染対策マニュアルを遵守する。
• 感染対策マニュアルは必要に応じて見直し、改訂結果は病院職員に周知徹底する。